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Heroin und Opiate

Opioide ist der Oberbegriff für Substanzen mit morphinanaloger Wirkung. Dazu gehören natürliche Opioide ( Morphin, Codein, Thebain, Papaverin, Noscapin), halbsynthetische Opioide ( Heroin, Hydromorphon, Nicomorphin, Dihydrocodein, Hydrocodon, Buprenorphin) und synthetische Opioide (Methadon, Dextromoramid, Tilidin, Pethidin, Pentazocin).

Enstehung und Geschichte

Mohnpflanze

Der Mohnanbau kann in den verschiedensten Kulturen zurückreichend bis zu den Jungsteinzeit nachvollzogen werden und damit auch die Nutzung als Heil- und Rauschmittel. Opiate sind also seit langem bekannte, natürliche Substanzen, die im Saft der Kapsel der Schlafmohnpflanze vorkommen. Durch die pharmazeutische Industrie kam es zu einer Weiterentwicklung der Opiate z.B. den Einsatz von Opium, um Schmerzen zu bekämpfen, dann die Entwicklung von Morphin um wiederum die Opiumsucht zu beseitigen bis hin zur Entdeckung von Heroin zur Behandlung des Morphinismus und schließlich die von Methadon um Heroinabhängigen zu helfen.

Einnahme

Opiate können auf verschiedenste Art konsumiert werden. Opium wird geraucht, gegessen oder in Alkohol gelöst, getrunken und auch injiziert werden. Morphium wird intravenös oder unter die Haut injiziert, kann geraucht oder durch die Nase aufgenommen werden. In Tablettenform wird es auch über den Verdauungstrakt aufgenommen. Heroin wird durch die Nase "gesnifft" oder intravenös injiziert Codein werden oral in Tabletten oder Tropfenform eingenommen, eventuell auch injiziert. Letzeres ist in Hustenmittel zur Blockierung des Hustenreizes enthalten.

Wirkung und Risiko

Opioide lösen wie alle suchtpotenten Pharmaka im körpereigenen Belohnungssystem positive Verstärkung aus, aktivieren das mesolimbische Dopaminsystem. In kritischen Situatioen werden körpereigene Opioide (Endorphine) freigesetzt, die sich ebenso wie von außen zugeführte Opioidmoleküle an den spezifischen Opioidrezeptoren anlagern.Wird ein Opioidrezeptor über ein Opioid stimuliert, wird die Hemmung der Adenylazyklase eingeleitet und damit die Bildung von zyklischen Adenosinmonophosphat vermindert. Dies bewirkt in der Zellmembran eine Öffnung der Kaliumkanäle bzw. eine Schließung von Kalziumkanälen, welches zu einer Hyperpolarisation der Zelle und somit zu einer Verringerung der Erregbarkeit führt. Diese Veränderung in der Reizübertragung wird vom Menschen als der typische berauschende Effekt erlebt. Einen wichtigen medizinisch-therapeutischen Effekt zeigt dies an schmerzleitenden Nervenzellen, wo Opioidrezeptoren die Ausschüttung der Schmerzüberträgersubstanz "Substanz P" (pain) hemmen. Opiat-Rezeptoren finden sich in verschiedenen Regionen des Zentralnervensystems und anderen Stellen des Körpers.

Es ergeben sich daraus die unterschiedlichen Wirkungen der Opioide, verzögerte Magenentleerung, Hautjucken, Sedierung, Euphorie, Atemdepression, Obstipation, Bradykardie, Übelkeit, Hustendämpfung, Miosis, Analgesie, Blutdruckabfall und Harnverhaltung stellen einige dieser dar. Opioide haben ein sehr hohes Suchtpotential. Auch liegt ein hohes Risiko in den Konsumbedingungen, die durch die Illegalisierung dieser Substanzen verstärkt wird. Grundsätzlich wirken Opiate schmerzstillend, das Atemzentrum im Gehirn wird gedämpft ebenso das Hustenzentrum und das Brechzentrum im verlängerten Rückenmark. Psychisch wirkt die Substanz auf das Stammhirn, Euphorie mit Glücksgefühlen und emotionale Distanz zu vorhandenen Problemen können vom Konsumenten empfunden werden.

Morphin

Das Alkaloid Morphin wurde erstmals Anfang des 19. Jahrhunderts aus Opium isoliert. Bei oraler Gabe zeigt es eine langsame Resorption und eine ausgeprägte biochemische Umwandlung bei der ersten Lebenspassage (First-Pass-Effekt). Die Wirkung von Morphium ist schwer mit der anderer Opioide zu vergleichen, denn sie ist abhängig vom Gehalt des freien Morphin im Gehirn. Die Wirkdauer ist von der Applikationsart abhängig, bei oraler Gabe beträgt diese beispielsweise vier bis fünf Stunden, bei intravenöser Einnahme in etwa ein bis zwei Stunden.

Heroin

HeroinHeroin ist ein halbsynthetisches Opioid und wurde erstmals 1847 synthetisiert. Es bindet kaum an den Opioidrezeptoren und wirkt eigentlich nur über seine Abbauprodukte (6-MAM, Morphin, aktive Morhin-Metaboliten). Da es im Gegensatz zu Morphin gut lipidlöslich ist, passiert es die Blut-Hirn-Schranke rasch. Im Gehirn wird es zu Morphin hydrolysiert und bleibt, da Morphin weniger gut lipidlöslich ist am Ort der Wirkung gefangen.

Deshalb wirkt Heroin sechs bis zehnmal stärker als Morphin. (Gölz, 1995), der Heroinabhängige bedarf aber aufgrund der geringen Halbwertszeit von Heroin drei bis vier Substanzaufnahmen pro Tag (Löhrer, 1998)

Methadon

Methadon ist ein synthetisches Opioid und wurde erstmals während des Zweiten Weltkriegs synthetisiert. Es wirkt direkte auf die Opiatrezeptoren, ist sehr stark lipidlöslich und passiert die Blut-Hirnschranke darum sogar 16 mal stärker als Morphin. Es wird, wenn peroral genommen, fast vollständig resorbiert und hat eine Bioverfügbarkeit von 90-100%. Methadon ist aber stark an Blut- und Gewebeeinheiten gebunden und reichert sich daher nur langsam im Gehirn an. Es hat eine analgetische Wirkung von 8-48 Stunden und eine entzugsverhindernde Wirkung von mindestens 24 Sunden. Bei täglich einmaligen Konsum von Methadon erreicht die Substanz nach wenigen Tagen einen sogenannten "steady state". Dies bedeutet, dass die Wirkung einer einzelnen Dosis nur noch gering und idealerweise nicht mehr spürbar ist. Zum Vergleich, ein nur annähernder steady state wird bei Heroin erst bei mehr als täglich dreimaligen Konsum erreicht (Gölz 1995).

Auswirkungen

Akute oder chronische physische Leiden werden durch den Gebrauch reiner Opioide, bei Einhaltung bestimmter hygienischer und dosisangepasster Konsumbedingungen, nicht ausgelöst. Das gesundheitliche Risiko liegt im schwankenden Reinheitsgehalt, den unbekannten Strecksubstanzen der Straßendrogen und den unsterilen Injektionstechniken. Ca. 50% der Drogenabhängigen sind zum Zeitpunkt des Ausstiegswunsches aufgrund von Infektionen schwer erkrankt ( Hepatitis C 60-90%, Hepatitis B 50%, HIV 20%).

Die Ausgrenzung gerade von Heroinkonsumenten führt zu sozialer Isolation, Begleitkriminalität, Gefängnisaufenthalten und sozialer Deklassierung. Wenn sich auch die Ursache nicht klar festmachen lässt, herrschen zumeist Gefühle der Einsamkeit und Enttäuschung, schlechtes Selbstwertgefühl, Depression und Suizidalität zusätzlich zur permanenten psychischen Belastung nach längerer Abhängigkeit vor.

 

Nebenwirkungen Opioide

http://www.seidenberg.ch/pages/drogen.php

Die Risiken, Folgen und Schäden von Drogen sind sehr unterschiedlich. Die meisten Schäden durch illegalen Drogenkonsum sind bedingt durch die Konsumform (Spritzen, Rauchen, Sniffen), die illegalen Konsumumstände und weniger durch die Substanzen selber. Tödliche Überdosierungen sind durch Heroin und Alkohol möglich, bei anderen Substanzen nicht bekannt oder wie beim Kokain extrem selten.

Durchfall und Verstopfung

Opioide wie Heroin oder Methadon sind die stärksten Stopfmittel für den Darm. Sie lähmen die glatte Muskulatur in den Wänden des Magendarmtrakts. Der Nahrungsbrei wird unter konstanter Opioidwirkung nicht mehr richtig vorangetrieben und kann unterwegs eindicken. Wenn sich dann zunehmende Massen durch Verstopfung ansammeln, kommt es zu Krämpfen, wenn der Darm quasi plötzlich aufwacht. Wenn die Verstopfung im Enddarm und/oder absteigenden Teil des Dickdarms auftritt, kann der Darm sich manchmal drei bis fünf Tage nicht entleeren und die Schmerzen sind oft unerträglich.

Wässerige oder wässerig-bröcklige Stühle und Blähungen sind unter Methadon, Subutex® (Buprenorphin) oder konstant hochdosiertem Heroinkonsum eine häufige Plage. Wenn die opioidbedingte Darmlähmung im aufsteigenden Teil (Colon ascendens) oder dem quer über Leber, Magen und Milz liegenden Teil des Dickdarms (Colon transversum) zur Stuhleindickung und Verklumpung führt, scheidet die Darmschleimhaut weiter unten, im näher beim After gelegenen Teil, grosse Mengen Flüssigkeit aus. Dadurch lösen sich Teile vom verklumpten Stuhl und es tritt Durchfall oder bröcklig-wässeriger Stuhl auf.

Opioide wirken auf das Brechzentrum im Hirnstamm aber auch auf die Beweglichkeit der Speiseröhre, des Magens und Darms. Übelkeit und Erbrechen wird durch die geschilderte Lähmung und Völle des Dickdarms zusätzlich begünstigt.

Künstliche Süssstoffe, Alkohol aber auch Milch und Milchprodukte können diese Darm-Beschwerden verstärken. Auch eine chronische Hepatitis kann Missempfindungen im Bauch begünstigen. Schmerzen im rechten Oberbauch entsprechen aber bei Methadonpatienten fast immer den geschilderten, durch Methadon ausgelösten Krämpfen des Dickdarms. Eine chronische Hepatitis macht eigentlich keine Schmerzen. Nur im Rahmen einer akuten schweren Leberentzündung können durch eine Schwellung der Leber Schmerzen durch Spannung der Leberhaut ausgelöst werden.

Magendarmprobleme unter Behandlung mit Methadon oder Subutex sind in weit über 90% der Fälle auf Opioidwirkung zurückzuführen. Sicher muss man gelegentlich an andere Ursachen denken, vor allem wenn auch Fieber hinzukommt. Die Behandlung besteht sowohl bei Verstopfungen als auch bei flüssigen und flüssig-bröckligen Stühlen in einer täglichen Einnahme eines milden Abführmittels. Bewährt hat sich hier ein Beutel Movicol® oder Transipeg® pro Tag. Eine Besserung tritt aber erst nach einigen Tagen regelmässiger Einnahme auf. Diese Behandlung muss während der ganzen weiteren Dauer der Methadonbehandlung weitergeführt werden. Wichtig ist auch eine genügende Flüssigkeitszufuhr (viel Trinken). Im Extremfall einer durch eingedickte Stuhlballen verhinderten Entleerung des Enddarms hilft ein Einlauf. Dieses Mittel darf aber nicht gewohnheitsmässig angewendet werden und der Arzt sollte informiert sein.

Schweissausbrüche

Opioide wie Heroin, Methadon oder Subutex unterdrücken die Ausschüttung der Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin. Diese Hormone werden in der Nebenniere und in einem dafür bestimmten speziellen Hinrareal, dem Locus Coeruleus, produziert und in die Blutbahn ausgeschüttet. Unter Opioideinfluss werden diese Hormone also nicht normal ins Blut abgegeben sondern bleiben bis zum Platzen in den Speicherbläschen der speziellen Nervenzellen im Nebennierenmark und im Locus Coeruleus. Wenn diese übervollen Hormonbläschen aufplatzen und sich plötzlich in die Blutbahn entleeren, werden heftige Schweissausbrüche verursacht. Man kann sich das vorstellen, wie ein übervoller Dampfkochtopf, der plötzlich überschwappt.

Diese Nebenwirkung ist dosisabhängig und tritt bei Methadondosierungen meist erst ab 50 mg / Tag auf. Beim geringer wirksamen Subutex® (Buprenorphin) ist diese Nebenwirkung deswegen weniger oft oder weniger heftig zu beobachten. Beim Heroin tritt diese Nebenwirkung nur auf, wenn mehrmals täglich eine hohe Dosis eingenommen wird.

Die Behandlung ist schwierig. Am ehesten bewähren sich Tropfen eines Tollkirschenextrakts: Bellafit-N®, 3 bis 5 mal täglich 3 bis 5 Tropfen. Das wirkt innert weniger Minuten aber die Wirkung hält auch nur ein bis zwei Stunden an. Bei Überdosierung treten zuerst Mundtrockenheit, dann Verschwommensehen, Doppelbilder, Schwindel und im Extremfall unangenehme Wahrnehmungsstörungen und sogar Bewusstlosigkeit auf. Für Patienten mit Psychosen ist dieses Mittel nicht geeignet. Alternativen sind gegen Herzkrankheiten und Bluthochdruck verwendete Medikamente wie Kalciumantagonisten (Nifedipin), systemisch wirkende Betablocker (Inderal®, Dilatrend®) oder Nitroglycerin (Sorbidilat®), welche aber weniger zuverlässig gegen diese Schweissausbrüche wirken.

Schlafstörungen

Opioide wie Heroin, Methadon, Morphin oder Subutex können Schlafstörungen verursachen. Augenfällig an den Opioiden ist die betäubende und dämpfende Wirkung auf das Bewusstsein. Diese Dämpfung ist bei stabiler gleichmässiger Opioid-Dosierung und damit in opioidtolerantem Zustand allerdings nicht erheblich. Weniger bekannt ist, dass Opioide eine unterschwellig antreibende Wirkung haben. Das sogenannte Arousal-Systeme, welches vom Hirnstamm an die Basis des Grosshirns zieht und unsere Aufmerksamkeit und Wachheit steuert, wird durch Opioide erregt. Die antreibende Wirkung von Opioiden ist bei Labormäusen gut zu sehen, da sie nach Heroin- oder Methadoninjektionen bald einmal aufgeregt herumhüpfen.

Wenn das Einschlafen gestört ist, kann die Methadoneinnahme auf den Abend verlegt werden. Aber vor allem das Durchschlafen kann durch Opioide erheblich gestört werden. Alkohol verstärkt diese Schlafstörung. Nicht nur der Harndrang, sondern auch die stimulierende Wirkung bei nachlassender Alkoholkonzentration im Blut weckt gewohnte und ungewohnte Säufer nach vier bis sechs Stunden. Auch Kokain oder Extasy und sowieso auch Speed können noch viele Stunden nach der letzten Konsumation den Schlaf stören.

Was tun?

  • Wichtig ist bei jeder Art von Schlafstörung die Ursachen zu beseitigen. Kokain, Speed und Extasy sind zu meiden. Weekend-Exzesse stören den Schlafrhythmus. Mittagsschläfchen und lange TV-Sessions sind Gift für den Nachtschlaf.
  • Regelmässige Tagesabläufe fördern den Schlaf. Körperliche Betätigung durch entsprechende Arbeit oder Sport sind günstig.
  • Kurzfristig macht es nichts, wenn der Schlaf etwas gestört ist. 4 Stunden sind noch eine ganze Zeit genug. Langfristig brauchen die meisten Leute mehr als 5 Stunden Schlaf.
  • Schlafmittel sind keine Lösung sondern meist nur eine neue Sucht. Schlafmittel sind kurzfristig gelegentlich sinnvoll in ausserordentlichen Belastungssituationen.
  • Wenn sie immer an denselben traurigen oder quälenden Dingen herumdenken und deswegen nicht schlafen können, wenn also Schlaflosigkeit durch depressive Inhalte geprägt ist, kann ein etwas dämpfend wirkendes Antidepressivum wie Remeron® o-der Surmontil® manchmal helfen. Trittico® hilft zum Schlafen schon in Dosierungen von einer nächtlichen 50 mg Tablette, was gegen Depressionen meist ungenügend wirkt. Antidepressiva müssen über längere Zeit täglich eingenommen werden bis sie antidepressiv zu wirken beginnen. Sie machen nicht süchtig.
  • Die chronische Einnahme von Benzodiazepinen (Rohypnol®, Seresta®, Temesta®, Dormicum®, Valium®, Lexotanil® etc.), Benzodiazepin analog wirkenden Substanzen (Stilnox®, Sonata®) oder Chloraldurat®, Distraneurin® und Toquilon® kann Schlafprobleme nie beseitigen. Vor allem die tägliche Einnahme von mehreren solchen Mitteln chronifiziert die Unruhe, Angst und Schlaflosigkeit, welche eigentlich behandelt werden soll. Man muss von Sucht sprechen.
  • Truxal® und Seroquel® sind einigermassen gut gegen Schlafstörungen wirksame Neuroleptica. Eine wirkliche Lösung stellen sie nicht dar. Die dauernde Einnahme ist nicht absolut unbedenklich.
  • Die Änderung der Methadondosis bringt kaum eine Verbesserung.

Potenzstörungen

Libidoverminderung und Potenzstörungen:
Opioide wie Heroin, Methadon, Morphin oder Subutex vermindern das sexuelle Verlangen, die Libido bei Frauen und Männern. Nicht nur die Lust auf Sex ist vermindert, sondern auch andere Dinge und Aktivitäten haben einen geringeren Reiz. Nicht nur gute sondern auch ungute Gefühle, Schmerzen und Unglück, werden durch Opioide gemildert. Durch stabile gleichmässige Opioidwirkungen, also vor allem durch tägliche Methadoneinnahme aber auch durch Subutex oder Retardpräparate von Morphin, wird die Bandbreite der Gefühle von grösster Depression und Lustlosigkeit und höchster Erregbarkeit, Glück und Lust eingeschränkt. Oft erleben Opioidabhängige nach Entzug oder bevor arge Entzugsbeschwerden einsetzen eine erhöhte sexuelle Erregbarkeit.

Die opioidbedingte Libidoverminderung wird von vielen Männern als Potenzstörung wahrgenommen. Vermindert ist aber die Lust auf Sex und nicht die Erektionsfähigkeit des Penis. Eine organische Störung liegt nicht vor sondern eine nervöse. Männer die eher übermässig erregbar sind, können durch diese Libidominderung sogar eher ruhiger und länger Sex machen und geniessen. Die Frauen von sexuell sehr fordernden Partnern sind oft froh um die weniger aggressive Männlichkeit ihrer Partner.

Was tun?

  • Man muss nichts tun. Nach dem Entzug kann sich die Libido wieder vollständig normalisieren.
  • Eine Verminderung der Methadondosis erhöht die Libido erst bei einer Dosis unter 30 mg/Tag. Mit Subutex® ist die Libido weniger gedämpft. Allerdings entspricht dies einfach der geringeren Wirksamkeit von Subutex®. Eine Umstellung aus diesem Grund ist nicht zu empfehlen.
  • Obwohl unter Opioiden eine Libidominderung und keine Durchblutungsstörung des Penis vorliegt, können PDE5-Hemmer (Hemmer der Phosphodiesterase vom Typ 5: Cialis®, Viagra®, Levitra®) gelegentlich helfen. 4 Tabletten Viagra à 100 mg kosten CHF 94.45, welche von den Krankenkassen nicht zurückerstattet werden.

Essstörungen

Opioide und Essstörungen (Obelix & Olive Oyl) Der Konsum von Opioiden wie Heroin, Morphin oder Methadon und Subutex® (Buprenorphin) erzeugt Lust auf Süsses. ‚Methadönler’ trinken den Kaffee in unserem Wartzimmer fast alle mit Zucker. Diesen Süsshunger bewirken Opioide durch Stimulation des Hormons IGRF (Insuline Like Growth Hormon) im Hypothalamus an der Basis des Grosshirns. Dort reguliert der Körper grundlegende Bedürfnisse und Gefühle wie Wärme/Kälte, Hunger/Sättigung etc. Methadon und Subutex gestützte Substitutionsbehandlungen führen auch deshalb oft zu Gewichtszunahmen. Der Süsshunger ist mit eine Erklärung der Vorliebe für kohlehydratreichen, kalorienhaltigen Junk-Food. Neben der Gewichtszunahme und gelegentlich Ausbildung einer Zuckerkrankheit (Diabetes) bewirkt diese Diät zusammen mit schlechter Zahnhygiene oft ausgeprägte Karies. Durch Kokainkonsum bedingte Minderdurchblutung des Zahnfleisches erzeugt einen Zahnfleischschwund und verschlimmert die allgemeine Mundfäule. Methadon macht auch etwas träge. Kälte führt wesentlich später zu unangenehmen Sensationen, Steigerung der Muskelspannung und Zittern. Der Bewegungsmangel trägt zur Gewichtszunahme bei. Die Umstellung von der gehetzten Lebensweise auf der Gasse zu besser geordneten Verhältnissen unter Substitutionsbehandlung vermindert oft schlagartig den Kalorienverbrauch; das Gewicht nimmt zu. Die allgemeine Lustlosigkeit durch die während langdauerndem Drogenkonsum beschädigten Lebensumstände muss und kann oft durch bewusst vermehrte körperliche Tätigkeit verändert werden. Spiel und Sport, Schwimmen, Spazieren und Velo- statt, Auto- und Schwarzfahren sind oft hilfreich!

Opioide wie Heroin, Morphin oder Methadon und Subutex® (Buprenorphin) erzeugen auf mehreren Wegen eine Übelkeit und können sogar direkt Erbrechen auslösen. Opioide reizen das Brechzentrum (chemorezeptive Triggerzone im Hirnstamm). Die opioidbedingt verzögerte Magenentleerung und die Verstopfung im Dickdarm sind zusätzliche emetische (das Erbrechen fördernde) Reize. Methadon und Subutex erzeugen geschluckt deutlich weniger häufig Übelkeit.

Übelkeit und Appetitlosigkeit durch das rasch wirkende Heroin, durch Kokainkonsum erheblich verstärkter Bewegungsdrang und die Hektik der illegalen oder sonst abnormen Lebensweise führen oft zu erheblichen Minderungen des Körpergewichts und gelegentlich zu gefährlicher Auszehrung. Zusätzliche Infektionskrankheiten (HIV, Hepatitis, Tuberkulose und Eiterbakterien) können die Gewichtsabnahme und Risiken verschärfen.

Schmerzen

Schmerzen sind von Nervenzellen ins Zentralnervensystem übertragene Signale, welche durch Druck, Hitze, Kälte oder chemische Einwirkungen verursachte Schädigungen des Gewebes ausgelöst werden.

Opioide (wie Heroin, Morphin, Codein, Methadon oder Tramal etc.) dämpfen die Schmerzleitung und Schmerzempfindung. Andere Schmerzmedikamente (wie Aspirin, Paracetamol, Brufen, Ponstan und die anderen NSAR = Nicht-Steroidalen Antirheumatica) wirken nicht auf die Schmerzsignale sondern über die Entzündungshemmung auf die Entstehung des Schmerzes. Lokalanaesthetika (Lidocain, Xylocain, Kokain etc.) wirken nicht nur auf die Schmerzleitung sondern unterdrücken die Signalleitung in allen Nervenfasern. Antidepressiva wirken nicht gegen die Schmerzen selbst aber können die Wirkung von Schmerzmitteln verstärken.

Die Wirkung einer bestimmten Opioiddosis lässt bei wiederholter Einnahme wegen Toleranzentwicklung nach. Um dieselbe Wirkung zu erreichen, muss die Dosis erhöht werden. Diese Dosissteigerung findet bei einer gewissen individuell und von Substanz zu Substanz verschiedener Höhe ein Ende (Toleranzdosis).

Die Schmerzempfindlichkeit ist bei Kokainabhängigen im Vergleich zu normalen Personen erhöht; unter einer Methadon-Erhaltungsdosis ist sie sogar noch deutlicher erhöht. SchmerzpatientInnen erreichen mit einer täglich gleichen Methadondosis sehr schnell Toleranz, so dass Methadon zur Schmerzbehandlung nur für kurze Zeit nützlich ist. Eine Methadon-Erhaltungsdosis vermindert die Schmerzempfindlichkeit nicht (mehr).

Kurzwirkende Opioide wie Morphin oder Heroin wirken in hohen Dosen auch bei Drogenabhängigen stark schmerzlindernd. Methadon (mit seiner langen Halbwertszeit) scheint bei den praktisch immer gleichbleibenden Wirkspiegeln unter täglicher Einnahme kaum noch eine schmerzlindernde Wirkung zu erzeugen. PatientInnen aus Methadonbehandlungen sollten bei anhaltenden Schmerzzuständen auf Heroin oder Morphin umgestellt werden.

Depressionen und Angst verstärken die Schmerzen allgemein und bei Opioidabhängigen besonders oft. Auch für Opioidabhängige sind Schmerzen ohne für den Arzt erkennbare Ursache von grosser subjektiver Bedeutung.

Drogenabhängige wollen ernst genommen werden, auch wenn ihre Beschwerden oft nur teilweise von süchtigen Wünschen differenziert werden können. Diese Schwierigkeit kann und soll offen ausgesprochen werden. Eine ausreichende Schmerzbekämpfung ist auch in der Behandlung von Opioidabhängigen sehr wichtig. Eine ungenügende Schmerzkontrolle kann zu unerwünschtem Agieren des opioidabhängigen Patienten führen. Die normalen Schwierigkeiten im Spannungsfeld von Patientenwünschen und Kontrollnotwendigkeiten akzentuieren sich in diesem Patient - Arzt - Verhältnis.

Eine verminderte Schmerzempfindlichkeit durch Opioidwirkung kann diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Symptome können verborgen bleiben oder sich ungewohnt präsentieren. Abszesse oder Bauchfellentzündungen können deshalb übersehen werden. Wechselhafte Beschwerden sind in Zusammenhang mit Opioiddauerkonsum sehr häufig und können auch ÄrztInnen zu Sorglosigkeit verleiten.

Schmerzbehandlungen mit Opioiden verursachen sehr selten eine iatrogene Opioidabhängigkeit. Vorher nicht schon suchtgefährdete Menschen werden durch eine Schmerzbehandlung kaum je opioidabhängig. Die Behandlung von starken Schmerzen wird oft unzureichend durchgeführt. Der Einsatz von Opioiden ist bei Tumor- und AidspatientInnen oft zu zögerlich.

Im Opioidentzug ist die Schmerzemfindlichkeit stark gesteigert. Die nicht mehr durch Opioide gehemmten Schmerzleitungs-Nervenfasern signalisieren am ganzen Körper Schmerzen auch ohne Ursache. Die Depressionen im Entzug, Schlaflosigkeit, Durchfall, Erbrechen und Erschöpfung verstärken die Schmerzempfindlichkeit weiter.

Abstinente, frühere Opioidabhängige leiden oft noch Wochen, Monate oder sogar Jahre nach dem Entzug an Missempfindungen, welche an Entzugssymptome erinnern. Diese mehr oder weniger deutlichen Missempfindungen bestehen ausser aus Schlafstörungen, Alpträumen, Hitze- oder Kältegefühlen, Stimmungsschwankungen und Drogengelüsten (‘Reissen’) vor allem aus einer erniedrigten Schmerzschwelle. Diese Rückfälle begünstigenden Missempfindungen nehmen im Laufe der Zeit ab und werden immer seltener.

Empfehlungen für Schmerzbehandlungen bei Opioidabhängigen:

  • Vor einer analgetischen Behandlung müssen Schmerzen diagnostisch möglichst geklärt werden. Eine ursächliche Behandlung der Schmerzen ist anzustreben.
  • Die analgetische Behandlung kann stufenweise gesteigert werden. Bei geringen Schmerzen ist Paracetamol und bei entzündlichen Ursachen sind Salicylate, und vor allem nichtsteroidale Prostaglandinsynthesehemmer als Analgetika indiziert. Die analgetische Behandlung mit Opioiden soll auch bei opioidabhängigen PatientInnen mit nichtsteroidalen Prostaglandinsynthesehemmern und als Steigerung mit tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva kombiniert werden.
  • Auch in der Behandlung von aktuell nicht opioidabhängigen PatientInnen sind Opioide zur Behandlung von schweren Schmerzzuständen bei aller Vorsicht in Betracht zu ziehen. Frühere Opioidabhängige mit Schmerzsyndromen fürchten oft einen Kontrollverlust, wenn Opioide als notwendige Schmerzmedikation vorgeschlagen werden. Die Verweigerung von Opioiden als Schmerzbehandlung muss in diesen Fällen respektiert werden.
  • Auch in der Behandlung von aktuell opioidabhängigen, nicht mit Opioiden behandelten PatientInnen sind Opioide zur Behandlung von schweren Schmerzzuständen in Betracht zu ziehen.
  • Eine rasche schrittweise Dosissteigerung der verwendeten Opioide bis zur Schmerzfreiheit ist notwendig.
  • Kurzwirkende Opioide wie Morphin oder Heroin sind analgetisch besser wirksam als Methadon. Die methadongestützte Behandlung von Opioidabhängigen ist als Schmerzbehandlung meist ungenügend.
  • Die Umstellung von Methadon auf Morphin kann von einem Tag auf den anderen erfolgen: Das Methadon soll dabei möglichst ganz abgesetzt werden, da es sonst die Opioidrezeptoren besetzt hält. Um die gleiche entzugsverhindernde Wirkung zu erzielen wie Methadon muss die Morphindosis pro Tag 4 bis 6 mal grösser sein (1*100 mg Methadon / Tag entsprechen meist etwa 2-3 mal 200mg MST continus® oder Kapanol®). Bei der Rückumstellung auf Methadon muss das Morphin langsam vermindert werden und das Methadon aufdosiert werden (fehlende vorangegangene Methadonkumulation). Heroin in intravenöser Form erzielt noch eine bessere schmerzlindernde Wirkung.
  • Agonisten / Antagonisten wie Fortalgesic® und Tramal® oder schwächer wirksame Opioidagonisten wie Pethidin und partielle Agonisten wie Temgesic® sind als Analgetika bei Opioidabhängigen kontraindiziert, da sie ein teilweises Entzugssyndrom mit massiver Schmerzpotenzierung verursachen.